Inscription en ligne pour la vasectomie

Ce formulaire doit être rempli par le patient seulement. Il ne peut PAS être rempli par la conjointe, la partenaire ou une autre personne sauf si le patient est présent durant tout le processus et a lu et vérifié toute l'information nécessaire.

Voici la marche à suivre :

Lire la section d’information du présent site.
Rendez-vous à : Information sur la vasectomie sans scalpel.
Remplissez le formulaire d’inscription ci-dessous et cliquez sur « Soumettre ».
Notre bureau vous téléphonera dans les sept jours ouvrables afin de fixer votre rendez-vous. Une fois le rendez-vous fixé, nous demandons à être prévenus d’avance en cas d’annulation :
- un préavis d’une semaine est requis pour l’annulation d’une intervention de vasectomie, faute de quoi des frais de 150 $ s’appliquent

Avertissement

Information essentielle
* Les zones requises sont identifiées par un * et doivent absolument être remplies.

Renseignements personnels

Nom de famille : *

Prénom : *

Date de naissance : *

Numéro de la carte d'assurance-santé : *

Code de version (Ontario) :

Date d'échéance :

Province qui a délivré la carte : *

Nom ainsi qu'il est indiqué sur la carte : *

Nom de la pharmacie locale :

Numéro de téléphone de la pharmacie locale (avec l'indicatif régional) :

Coordonnées personnelles

Addresse ligne 1: *

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Province : *

Pays : *

Code Postale : *

Téléphone à la maison (indiquer l’indicatif régional) : *

Téléphone au travail (indiquer l’indicatif régional) :

Téléphone cellulaire (indiquer l’indicatif régional) :

Téléphone préféré : *

Cellulaire

Maison

Travail

Adresse e-mail (une adresse privée où nous pouvons vous envoyer de l’information confidentielle, et non une adresse de courriel au travail) : *

Veuillez taper de nouveau votre adresse de courriel: *

Profession ou métier

Titre du poste : *

Description de ce que vous faites : *

Degré d'effort physique au travail : *

Renseignements sur le médecin

Nom de médecin de famille :

Téléphone (avec l'indicatif régional) :

Avez-vous un médecin de famille? : *

Oui

Non

Est-ce votre médecin de famille qui vous envoie? : *

Oui

Non
(si c’est un autre médecin qui vous envoie, veuillez l’indiquer ci-dessous)

Nom du médecin traitant :

Numéro de téléphone (indiquer l’indicatif régional) :

Ce n’est pas un médecin qui n’envoie. : *

Oui Non

Famille

Situation de famille : *

Nombre d'enfants : *

Âge de l’enfant le plus jeune: *

Dossier médical

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de maladie (y compris l’asthme, le diabète, la colite, etc.)? *

Oui Non

Fumez-vous? *

Oui Non

Prenez-vous des médicaments sur ordonnance (y compris un inhalateur, de l’insuline, etc.)? *

Oui Non

Êtes-vous allergique à certains médicaments? *

Oui Non

Est-ce que les anesthésies locales (« geler ») chez le dentiste vous donnent des problèmes? *

Oui Non

Avez-vous des problèmes de saignements excessifs ou prenez-vous des médicaments (comme Aspirine® or Coumadin®) qui favorisent les saignements? *

Oui Non

Vous êtes-vous déjà évanoui? Avez-vous des nausées ou perdez-vous connaissance lors de procédures médicales telles qu’une prise de sang? *

Oui Non

Avez-vous de la difficulté à avoir ou à maintenir une érection? *

Oui Non

Avez-vous déjà subi une chirurgie au scrotum ou aux testicules, notamment vasectomie, pour des testicules non descendus, une torsion des testicules, une hydrocèle, une varicocèle, une chirurgie réparatrice d’une hernie durant l’enfance, une tumeur, un kyste ou une masse dans le scrotum ou l’ablation (enlèvement) d'un testicule? *

Oui Non

Avez-vous déjà été atteint d’herpès génital ou de verrues génitales (condylomes)? *

Oui Non

Avez-vous déjà eu une maladie qui peut se transmettre par le sang, notamment l’hépatite ou le sida? *

Oui Non

Avez-vous déjà eu des douleurs au scrotum en raison d’une épididymite ou d’une autre cause? *

Oui Non

Quelle méthode contraceptive utilisez-vous en ce moment? *

Ma partenaire est enceinte. *

Oui Non

Comment nous avez-vous trouvés? *

État de préparation à la vasectomie

Je confirme que je ne veux plus engendrer d'enfants pour le reste de ma vie. *

Oui Non

J'ai lu la section d'information du présent site. *

Oui Non

Je sais qu'il faut que j'évite d'utiliser de l'aspirine ou tout produit contenant de l'acide acétylsalicylique (AAS) pendant les 7 jours qui précèdent l'intervention). *

Oui Non

Je sais que je devrai restreindre mes activités physiques pendant la semaine qui suit la vasectomie. *

Oui Non

Je confirme que je suis le patient dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, que j’ai rempli ce formulaire d’inscription moi-même et que je ne suis pas l’épouse ou la conjointe du patient. *